Coeliakie:

Coeliakie (uitspraak: seuliakíe) werd voor het eerst beschreven door de Griekse arts Aretaeos in het jaar 100. De kenmerkende maagdarmklachten gaven de aandoening haar naam: coeliak is Grieks voor buik. Coeliakie wordt ook wel aangeduid met glutenenteropathie of inheemse spruw, is een chronische darmaandoening, zich kenmerkend door een aangeboren gluten-intolerantie die bij een onaangepast dieet leidt tot een beschadiging van het darmslijmvlies. De aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een immunologische reactie tegen gluten. Er worden bij zo'n reactie antistoffen gevormd uit de IgA-klasse. Gluten is een eiwitbevattende stof die voorkomt in tarwe, rogge, spelt, kamut en gerst. De aandoening leidt bij deze patiënten tot een verminderde absorptie van voedingsstoffen die verbetert bij het volgen van een glutenvrij dieet. Coeliakie wordt al decennia lang voornamelijk geassocieerd met maagdarmklachten. Echter uit recenter onderzoek blijkt dat tegenover elke patiënt met maagdarmklachten er 8 staan zonder deze symptomen.^[1]

Pathogenese

Intussen zijn enkele schadelijke componenten van het kleefeiwit geïdentificeerd. Ze behoren tot de in alcohol oplosbare fraktie van tarwe-eiwitten (ook gerst, spelt en rogge bevatten deze eiwitcomponenten, het zogeheten prolamine). Deze bestanddelen worden gliadine genaamd en bevatten veel van de aminozuren proline en glutamine. Deze bestanddelen wekken een overgevoeligheidsreactie van het immuunsysteem en het darmslijmvlies uit bij patiënten die hier gevoelig aan zijn. Het afweersysteem van deze mensen herkent de gluten als "gevaarlijk" waarop een immunologische en ontstekingsreactie volgt. De slijmlaagcellen (enterocyten) produceren verscheidene HLA-klassen (HLA I, DR en DQ). Bepaalde bestanddelen van het kleefeiwit (het gliadinepeptide) binden aan de bij deze patiënten overvloedig voorkomende HLA-DQ2-antigenen. Deze binding wordt versterkt door glutamaat dat talrijk in het gliadinepeptide aanwezig is. Het enzym tissue-transglutaminase produceert glutaminezuur uit dit glutamaat. Door deze configuratieverandering bindt gliadine beter in het slot van het HLA-eiwit. Het gevormde complex van gliadine en het HLA-DQ2-antigen bindt op zijn beurt aan speciale lymfocyten (T-helpercellen van het CD4+ type) en zorgt hierbij voor een toegenomen productie van ontstekingsmediatoren (Interferon-γ, TNF-α, Interleukine-6 und Interleukine-2).

In een verdergevorderde fase van de ontsteking worden verscheidene antilichamen gevormd. Van deze antilichamen weet men tot op heden niet of ze een oorzakelijke factor zijn bij het ontstaan van coeliakie of dat ze gevormd worden door geassocieerde auto-immuunrespons. Naast antilichamen tegen het kleefeiwit zelf (Gliadine-Antilichaam) komen ook antilichamen tegen lichaamseigen antigenen voor (zogeheten auto-antilichamen), zoals tegen het tissue-transglutaminase. Op basis van deze waarneming wordt coeliakie vanuit pathofysiologische grond eveneens beschouwd als autoimmuunziekte. Gliadine vormt de uitlokkende component van de aandoening. Voor het tot stand komen van de symptomen is hoofdzakelijk de auto-immunologische reactie tegen lichaamseigen eiwitten verantwoordelijk. Als eindfase van de ontstekingscascade treedt geprogrammeerde celdood (=apoptose) van de enterocyten in. Deze celdood leidt tot een meer of minder uitgesproken verlies van darmvlokken (vlokatrofie). Hierdoor worden voedingsstoffen niet meer goed opgenomen (wat onder andere tot energieverlies en vermagering leidt, en bij kinderen tot een slechte groei) en vaak ontstaat een vettige, volumineuze diarree.

Marsh Classificatie

De klassieke pathologische veranderingen bij coeliakie kunnen gecategoriseerd worden volgens de "Marsh Classificatie": ^[2]:

Deze veranderingen verbeteren of verdwijnen compleet nadat een glutenvrij dieet wordt gevolgd. Omwille hiervan raden verscheidene instantis aan herhaaldelijke biopsienames te doen verscheidene (4-6) maanden na het schrappen van gluten.

In sommige gevallen kan een test gedaan worden na het eten van gluten om de diagnose aan te nemen dan wel te weerleggen (gluten challenge). Een normale biopsie en serologie na deze test kunnen aanwijzing vormen dat de initiële diagnose incorrect was. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden dat men de aandoening niet ontgroeit (zoals bij sommige voedselintoleranties bij kinderen) en dus een levenslang glutenvrij dieet dient te volgen.

Symptomen

De symptomatologie varieert enorm tussen patiënten onderling. Bij kinderen tussen 9 en 24 maanden staan groeiachterstand en darmgerelateerde symptomen (aansluitend op het eerste contact met glutenbevattende producten) voorop. Bij oudere kinderen kunnen voornamelijk absorptiegerelateerde symptomen en psychosociale problemen aanwezig zijn. Bij volwassenen staan symptomen die in relatie staan tot de malabsorptie van nutriënten voorop. De klassieke symptomen zijn diarree, flatulentie, gewichtsverlies en vermoeidheid. Ondanks de chroniciteit van de aandoening, zijn de symptomen vaak mild waardoor vele patiënten hulp zoeken rond het 50e levensjaar. Ze presenteren zich dan met milde uitingen van de ziekte zoals moeheid of anemie. In sommige gevallen bestaat er een karakteristieke blaasjesvormende huidaandoening (dermatitis herpetiformis) naast de darmaandoening^[3].

Gastrointestinaal

De karakteristieke diarree bij coeliakie is bleek en volumineus met een penetrante geur. Abdominale pijn en krampen, een opgezette buik (door fermentatie in het colon) en zweertjes in de mond^[4] kunnen aanwezig zijn. Bij het voortschrijden van de ziekte kan zich tot op zekere hoogte een lactoseintolerantie ontwikkelen. De waaier aan gastrointestinale symptomen is echter zeer breed. De klachten worden dan ook vaak toegeschreven aan het prikkelbare darmsyndroom om later als coeliakie herkend te worden. Een kleine proportie van patiënten met het prikkelbare darmsyndroom heeft onderliggend coeliakie waardoor screening op deze aandoening dan ook aangewezen lijkt^[5].

Coeliakie is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van adenocarcinoom en lymfoom van de dunne darm. Het risico op deze maligniteiten keert terug naar basisniveau bij het volgen van een aangepast glutenvrij dieet. Het aanwezig blijven van deze aandoening kan eveneens leiden tot het vormen van jejunumzweren en het vernauwen van het darmlumen door littekenvorming^[6].

Symptomen gerelateerd aan malabsorptie

De veranderingen in het slijmvlies van de dunne darm maakt het moeilijker om nutriënten, mineralen en vetoplosbare vitamines (A,D, E, K) te absorberen:

Diagnose

De diagnose wordt vaak gesteld door een kinderarts of een internist. Ook kunnen bepaalde antistoffen in het bloed worden aangetoond (anti-gliadine en anti-endomysiumantistoffen) die de diagnose waarschijnlijk maken. Op basis van de klachten is de diagnose in typische gevallen vaak al vrij zeker, maar voor een definitieve diagnose is een endoscopie van de dunne darm nodig, waarbij een biopsie van het darmweefsel wordt gedaan, die de typische ontstekingsreactie van de darmwand laat zien. De tests verliezen echter hun bruikbaarheid wanneer de patiënt reeds een glutenvrij dieet volgt. De darmbeschadigingen beginnen te genezen binnen enkele weken nadat de patiënt met een glutenvrij dieet is begonnen.

Endoscopisch onderzoek is aangewezen wanneer enkele kernsymptomen aanwezig zijn of er een positieve serologie aanwezig is. In een studie^[8] worden volgende kernsymptomen als indicatie beschouwd voor een endoscopie:

Bloedtesten

Antilichamen

De serologische bepaling van antilichamen is bruikbaar in het aantonen (sensitiviteit van ongeveer 98%) en het uitsluiten (specificiteit van ongeveer 95%) van de ziekte. Een positieve bloedtest wordt idealiter gevolgd door een endoscopie. Een negatieve test kan ook aanleiding geven tot biopsiename, wanneer de symptomen toch doen denken aan de aandoening. Deze test kan ook de 2% gevallen die ongediagnosticeerd bleven bij serologische bepaling (de sensitiviteit van serologische bepaling bedroeg immers 98%) oppikken. Daarnaast kunnen door biopsiename alternatieve verklaringen voor de symptomen geformuleerd worden. Omwille van deze redenen geldt endoscopie met biopsienamen nog steeds als gouden standaard bij de diagnose van coeliakie.

Behandeling

De behandeling bestaat uit het volgen van een strikt glutenvrij dieet. Meestal herstelt het darmepitheel zich, zodat ook de darmwerking herstelt en alle klachten verdwijnen. De coeliakie-patiënten zijn hun hele leven gebonden aan het volgen van het strikte dieet. Bij sommige patiënten kan het eten van één kruimeltje "gewoon" brood leiden tot de (tijdelijke) terugkeer van de klachten.

Coeliakie-vereniging

In Nederland is de Nederlandse Coeliakie Vereniging actief, die patiënten met coeliakie (en hun familieleden) informatie en steun biedt, en die onderzoek naar de behandeling en genezing van coeliakie bevordert. In België is er de Vlaamse Coeliakie Vereniging met dezelfde doelstellingen.

Externe links

Referenties

^ Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology. 2001;1203:636-51.
^ Marsh M (1992). "Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue')". Gastroenterology 102 (1): 330-54.
^ Maitra, A., Abbas, A.K. "The Endocrine System". In: Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005; 843
^ Ferguson R, Basu M, Asquith P, Cooke W (1976). "Jejunal mucosal abnormalities in patients with recurrent aphthous ulceration". Br Med J 1 (6000): 11–13. Sjabloon:PMC
^ Spiegel BM, DeRosa VP, Gralnek IM, Wang V, Dulai GS (Jun 2004). "Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis". Gastroenterology 126 (7): 1721–32.
^ (2001). "American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac Sprue". Gastroenterology 120 (6): 1522–5.
^ Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G (2003). "High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal". Am J Gastroenterol 98 (4): 839-43.
^ Hopper A, Cross S, Hurlstone D, McAlindon M, Lobo A, Hadjivassiliou M, Sloan M, Dixon S, Sanders D (2007). "Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool". BMJ 334: 729.
^ Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, et al (2007). "Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease". Ann. Intern. Med. 147 (5): 294-302.

Coeliakie

Inhoud