Multiple sclerose

Article on other languages:

del.icio.us del.icio.us
Digg Digg
Furl Furl
Reddit Reddit
Rojo Rojo
Add to OnlyWire
     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts
Multiple sclerose
MRI van een laesie (zichtbaar als witte plekken) bij MS
ICD-10 G35
ICD-9 340
OMIM 126200
MedlinePlus 000737
   Geneeskunde

Multiple sclerose, meestal afgekort tot MS, is een aandoening van het centraal zenuwstelsel waarbij in de eerste fase, de myelineschede die om veel zenuwvezels zit op sommige plaatsen volgens een willekeurig aandoend patroon wordt aangetast door het immuunsysteem, waardoor bij de patiënt o.a. verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan. Multiple sclerose behoort dus waarschijnlijk tot de auto-immuunziektes. Zeker in verdere fases neemt echter ook het hersenvolume af (atrofie).

Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de Benelux is de prevalentie 1 op 1000, in Schotland haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100.000 inwoners.[1]

De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Zo komt MS beduidend minder voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. Veel mensen denken daarom dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.[2] Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.[3] MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.[4] Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de susceptibility genes - wel verantwoordelijk kunnen zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte[5][6]

Inhoud

Klachten

De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten verschillen zeer per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.

Bekende klachten bij MS zijn:

Diagnose

Afbraak myelineschede

De diagnose van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij liquoronderzoek en visuele evoked potentials. De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS.

  1. De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.
  2. De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (het CZS).
  3. De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest.
  4. De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig om een dergelijke andere oorzaak uit te sluiten).

Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de proprioceptie (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische ataxie), het piramidebaansysteem, het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.

T1-gewogen kernspintomografie scans (na contrast) op dezelfde hersendoorsnede, maand na maand. Witte spots geven actieve letsels weer.

De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum [7]. Ook laesies in de hersenstam, de kleine hersenen en het ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus (oogzenuw) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de bloedhersenbarrière verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit [8]. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de liquor is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd. Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruik gemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de prikkelgeleiding worden aangetoond. Zenuwontstekingen door vitaminegebrek en infecties zoals met Borrelia burgdorferi moeten als oorzaak worden uitgesloten.

Differentiaaldiagnose

Beloop

Het beloop kan variëren (o.a. onder invloed van geslachtshormonen); vaak treedt een beloop op met exacerbaties en remissies, waarbij een verslechtering wordt gevolgd door een geleidelijke verbetering, echter niet tot het uitgangsniveau. Een exacerbatie wordt bij MS (naar het Duits) meestal een Schub genoemd.

Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook dubbelblind onderzoek).

Over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort [9]. Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; anderen zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.

Pathofysiologie

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de prikkelgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).

De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde HLA-typen (bijv. HLA-DR2)[10][11], door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen[12] [13], hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt [14] [15].

In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden[16].Naarmate de ziekte een meer progressief karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie op van de hersenen.

Mogelijk verband met vitamine D

Er is een sterke correlatie tussen breedtegraad en de incidentie van Multiple Sclerose. Bij de evenaar (waar een hoge zonkracht is en daardoor hoge endogene vitamine D productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada.{feit} Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied.{feit} De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de vitamine D status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).{feit} Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D inname: in de scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Skandinavische binnenlanden.{feit} Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D suppletie en het voorkomen van MS.{feit} Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.[17] Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken[18]

Mogelijk verband met dieet

Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren [19] [20]. Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS[21]. De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.

Behandeling

In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:

  1. Beïnvloeding van het ziekteverloop; Van de immuunmodulerende middelen interferon-beta en glatirameer (copolymeer-1) is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.[22][23][24][25][26] Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen.
  2. Behandeling van exacerbaties; Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect[27] [28] De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.
  3. Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte;
    • Spasticiteit --> oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgische interventie.
    • Mictieproblemen --> spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
    • Erectieproblemen --> lokale papaverine-injecties, sildenafil.
    • Moeheid --> amantadine.
    • Tremor --> betablokkers, carbamazepine of primidone.
  4. Begeleiding van de patiënt; In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.[29][30] Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zoveel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.[31][32][33]. Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zoveel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken.[34][35] de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is (thermosensitieve patiënten).

Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door revalidatiearts, fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn.

Natalizumab

Er een nieuw geneesmiddel, natalizumab, (merknaam Tysabri®), waarvan de eerste voorlopige onderzoeksresultaten hoopgevend zijn; bij de vorm van MS met exacerbaties en remissies leek dit middel het aantal exacerbaties met 2/3 te reduceren en ook de voortgang van MS af te remmen [36]. Dit resultaat moet nog door nader onderzoek worden bevestigd. Wel heeft de Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration) voor dit middel een versneld goedkeuringstraject in gang gezet, onder voorwaarde dat de lopende onderzoeken wel worden afgemaakt. Het middel werkt door het belemmeren van de doorgang van lymfocyten vanuit het bloed naar de hersenen. Het is ook zeer kostbaar, ca 20.000 euro per patiënt per jaar (stand van zaken februari 2005). Begin maart 2005 maakte de FDA bekend dat het onderzoek naar natalizumab was gestaakt omdat bij 2 mensen (van 1100) die het middel voor een lopend onderzoek 2 jaar hadden gebruikt een fatale hersenaandoening (PML, progressieve multifocale leukoencefalopathie) op was getreden[37]. De onderzoeken gingen echter op een ander niveau door, mede omdat de meeste neurologen erg veel vertrouwen hadden in dit eerste echt effectieve geneesmiddel voor MS-patiënten, en het middel werd inderdaad geregistreerd. Nadat natalizumab in Amerika werd goedgekeurd is natalizumab (Tysabri®) medio 2006 ook in Nederland toegelaten. Het moet in verband met de hierboven beschreven fatale complicatie echter met grote voorzichtigheid worden gebruikt [38]

Progressieve multifocale leukencefalopathie is een zeldzame, progressief verlopende demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel die meestal overlijden of ernstige invaliditeit tot gevolg heeft. PML wordt veroorzaakt door activatie van het JC virus, een polyomavirus dat voorkomt in latente vorm bij meer dan 80% van de gezonde volwassenen. JC virus blijft normaal gesproken latent, en veroorzaakt alleen bij immunogecomprommitteerde patiënten PML, bijv. bij HIV-positieve patiënten, kankerpatiënten, transplantatiepatiënten en patiënten met auto-immuunziekten zoals SLE. Vaak wordt de verminderde immuunrespons hierbij veroorzaakt door de medicatie die gebruikt wordt om de ziekteverschijnselen te onderdrukken, zoals prednison, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab. Behandeling met een medicijn dat de immuunreactie onderdrukt, dient te worden gestaakt of de dosering moet worden verlaagd. Antivirale therapie moet worden overwogen.

Met gelijke werkingsmechanismen maar dan door middel van orale toediening wordt CDP323 ondertussen ook onderzocht.

Externe links

Referenties

Referenties:
  1. ^ Rosati G (2001). "The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update". Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. DOI:10.1007/s100720170011.
  2. ^ Ascherio A et al, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):288-99. Pubmed Abstract
  3. ^ Fleming and Fabry, The hygiene hypothesis and MS. Ann Neurol. 2007 Feb;61(2):85-9. [1]
  4. ^ Nielsen N et al, Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study. Am J Epidemiol. 2005 Oct 15;162(8):774-8. Epub 2005 Aug 24. Pubmed Abstract
  5. ^ Booth DR et al. / The Southern MS Genetics Consortium. et al. Gene expression and genotyping studies implicate the interleukin 7 receptor in the pathogenesis of primary progressive multiple sclerosis. J. Mol. Med. 83 822–830. Pubmed Abstract
  6. ^ Hermanowski J et al, Meta-analysis of genome-wide linkage studies for multiple sclerosis, using an extended GSMA method. Eur J Hum Genet. 2007 Jun;15(6):703-10. Epub 2007 Mar 21. PubMed Abstract
  7. ^ Miller et al. Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol. 2004 Aug;56(2):273-8. Pubmed Abstract
  8. ^ Siva A, The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol Neurosurg. 2006 Mar;108(3):333-8. Pubmed Abstract
  9. ^ Brønnum-Hansen H et al, Survival and mortality rates among Danes with MS. Int MS J. 2006 May;13(2):66-71. Pubmed Abstract
  10. ^ Gregersen JW et al, Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis. Nature. 2006 Oct 5;443(7111):574-7. Pubmed Abstract
  11. ^ Schmidt H et al, HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review. Am J Epidemiol. 2007 May 15;165(10):1097-109.Pubmed Abstract
  12. ^ Mumford CJ et al, The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. Neurology. 1994 Jan;44(1):11-5. Pubmed Abstract
  13. ^ Hansen T et al, Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):504-10. Pubmed Abstract
  14. ^ Islam T et al, Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace. Ann Neurol. 2006 Jul;60(1):56-64. Pubmed Abstract
  15. ^ Willer CJ et al, Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Oct 28;100(22):12877-82. Pubmed Abstract
  16. ^ Patani R et al, Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course. Neuropathol Appl Neurobiol. 2007 Jun;33(3):277-87. Pubmed Abstract
  17. ^ (en) Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 gratis volledige artikel.
  18. ^ (en) Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.
  19. ^ [2]
  20. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253500?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]
  21. ^ [3]
  22. ^ McCormack PL et al, Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. CNS Drugs. 2004;18(8):521-46.Pubmed Abstract
  23. ^ Kremenchutzky M et al, The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis. Expert Opin Drug Saf. 2007 May;6(3):279-88.Pubmed Abstract
  24. ^ Johnson KP et al, Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1998 Mar;50(3):701-8. Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MSPubmed Abstract
  25. ^ Ziemsen T et al, Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. Drug Saf. 2001;24(13):979-90.Pubmed Abstract
  26. ^ Cohen JA et al, Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS. Neurology. 2007 Mar 20;68(12):939-44.Pubmed Abstract
  27. ^ Nos C et al, Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):413-6.Pubmed Abstract
  28. ^ Sloka JS et al, The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):425-32.Pubmed Abstract
  29. ^ Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina Website
  30. ^ Smith RM et al, Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006 May;87(5):723-7.Pubmed Abstract
  31. ^ Gallien P et al, Physical training and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr 20.Pubmed Abstract
  32. ^ Taylor NF et al, Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2006 Sep 30;28(18):1119-26.Pubmed Abstract
  33. ^ Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose. Deze site geeft bovendien tips
  34. ^ Schwid SR et al, A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology. 2003 Jun 24;60(12):1955-60.Pubmed Abstract
  35. ^ Beenakker EA et al, Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. Neurology. 2001 Sep 11;57(5):892-4.Pubmed Abstract
  36. ^ Polman CH et al, A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006 Mar 2;354(9):899-910. Pubmed Abstract
  37. ^ www.fda.gov (en)
  38. ^ Gold R et al, Expert opinion: Guidelines for the use of natalizumab in multiple sclerosis patients previously treated with immunomodulating therapies. J Neuroimmunol. 2007 May 10 Pubmed Abstract.

 

This article is from Wikipedia. All text is available under the terms of the GNU Free Documentation License.